成都艾滋病患者代孕-代孕具体位置_子宫内膜薄怎么办？什么药物可以用？

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「大夫，我这B超做出来总是内膜薄，怎么办？」一个你好不容易把激素调好了，排卵调正常了，输卵管也搞通了，就是反复不能受孕的多囊卵巢患者如是说。

当这样一位就等天时地利人和三位一体的患者举着B超单子愁眉苦脸地坐在你面前时，当一个为渣前男友流过产，现在抱怨自己经量少，担心自己难怀孕的患者等着你来代表月亮拯救她时，你该想到哪些？

子宫内膜怎样才算薄？

现在，还没有大咖们来共识一下到底子宫内膜到底多薄才算薄，因为人们发现5mm～15mm都是可以受孕的，只是经验性地认为7mm以下是子宫内膜薄。直到2010年，才有人站出来说明：始终小于7mm的子宫内膜就是子宫内膜薄，因为这样的受孕几率要打折扣！

按照上述定义，子宫内膜薄的患病率只有2.4%，可一旦你遇见一个怎么治都小于7mm，就头疼了。

子宫内膜怎样会变薄？

1.外科因素

（1）宫腔粘连（IUA），这一定是你映入脑海的第一个答案，当然也是引发子宫内膜薄的最常见因素。

超过90%宫腔粘连的病例都有宫颈扩张和流产后刮宫史，临床上表现为少经或者闭经，不孕，以及辅助生殖治疗时的着床失败。有过扩宫和流产后刮宫经历的IUA常发生在子宫峡部（51%）和宫角（31%）处。

其他一些产科因素也会引发宫腔粘连，比如复发性流产、早产、胎盘植入（绒毛膜越过了有缺陷的基蜕膜，直接附着在子宫肌层，形成纤维桥及粘连）子宫破裂等。最严重的等级莫过于Asherman综合征了。Asherman综合征指经过扩宫及刮宫后发生严重程度最高的少经、复发性流产、种植失败、闭经等临床症状。

手术后发生IUA的几率排序为：纵膈切除术（86%），宫腔粘连松解术（76%），肌瘤切除术（40%）。息肉切除术后倒是没发现粘连的。所以专家建议，备孕的同志们应该在宫腔镜下纵膈切除术后2个月内以及肌瘤切除术和粘连松解术后3个月内马上怀孕。最新的证据推荐，对接受辅助生殖技术的患者来说，息肉切除术后只要来过一次月经，就可以进行卵巢刺激了，这样不会影响受孕结果。

双角子宫的患者虽然不需要常规手术，但能够足月妊娠的也只有65%。尽管有争议，但还是建议完全双角子宫、复发性流产以及有较早期早产史的人进行Strassmann矫正术，当然这就有可能发生宫腔粘连。

当然，IUA初步诊断要靠阴道超声，确诊应依据宫腔镜或者宫腔造影。

2.放疗

霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、宫颈癌、子宫肉瘤、结肠癌或者子宫内膜癌等需要接受膈下放疗的患者可能会造成子宫内膜的损伤，包括子宫或者内膜的萎缩、内膜对激素的反应性下降、内膜腺体或机制的坏死、表面溃疡、内膜瘢痕，或子宫容积减至正常人的40%等。

很多研究都表明，接受过放疗的子宫的妊娠结局往往不太好，容易出现流产、孕中期流产、早产等。

3.子宫内膜炎

慢性子宫内膜炎（CE）可降低内膜的反应性从而引发不孕。在子宫内膜炎中，内膜中的白细胞亚群失衡造成了局部微环境的失调。未经治疗的CE会降低自主受孕和辅助生殖条件下的受孕可能，甚至改变妊娠结局。

CE很难诊断和治疗，因为这种病常常没有症状，就算有也十分轻微，比如盆腔痛、子宫异常出血、情感不快等等。宫腔镜下表现为微型息肉、局部或弥散的充血、基质水肿等，诊断准确率为93.4%。

使用抗生素治疗CE的疗程和剂量尚没有得到共识。对未知病因的慢性子宫内膜炎使用强力霉素（100mg，po，Bid，10～14天）是目前推荐的用药，如果对强力霉素过敏，可以使用阿奇霉素（第1天500mg，第2～5天250mg，po）。对于明确病因的应采取对因治疗。

4.先天缪勒管（米勒管/苗勒管）发育异常

缪勒管在胚胎时期，会发育成阴道的上三分之二，子宫和输卵管。缪勒管的混合黏膜在第20周时开始发育，最终分化为子宫内膜组织。先天性缪勒管发育异常的发病率为0.5%，其中三分之一为子宫纵膈，三分之一为双角子宫，10%为弓形子宫，10%为无角子宫，少于5%为阴道或子宫发育不全。这种缪勒管发育不全的子宫内膜接受囊胚着床的能力较差，可能和HOX基因的表达改变有关。

子宫内膜薄怎么办？

1.高雌激素

雌激素可以通过引起螺旋动脉收缩并减少功能层氧密度来促进内膜增殖。循证医学表明，微颗粒雌二醇和雌二醇戊酸盐的效果没有差别，且也没有必要模拟正常周期的激进地渐进式给药。所以可以一开始就给高剂量（6～8mg到16mg，视情况而定），从周期第1天开始给药，除非不能耐受。一般来说，2mg就足够抑制性腺轴（HPO轴），所以无需在黄体期加用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）。

为了增加内膜厚度，有些团队会长时间使用高剂量雌激素，可达9周，且无明显副作用（比如内膜异常增生或出血）。这说明即使在血清雌二醇浓度不甚稳定的延长的卵泡期，子宫内膜依旧可以维持其容受性。

2.内膜增殖期注射HCG

子宫内膜组织本身也会旁分泌HCG来增加其容受性。不过其他实验有证据表明，给正常内膜人群，750UI的HCG每三天打一次不仅内膜不会变厚，还会变薄，且影响最终妊娠结局。说明HCG的应用存在剂量依赖效应。

3.粒细胞集落刺激因子（G-CSF）

血管上皮细胞，巨噬细胞和其他免疫细胞都可以分泌G-CSF。G-CSF可以使内膜基质细胞蜕膜化。体外实验已经正式G-CSF可以通过不同通路调节内膜血管生成、局部免疫和细胞粘附情况。目前使用G-CSF的经验很有限，只在复发性流产和反复IVF种植失败中有使用的经验。

目前成功的案例中，在使用HCG增厚内膜前6～h，使用Tomcat导管，宫腔灌注30IUG-CSF（300g/ml），如果取卵后内膜仍小于7mm，重复使用G-CSF，内膜平均增加2.92.0mm，遗憾的是，该实验缺乏对照组。还有类似的实验都表明有这种内膜增厚的效果。不过设计更科学，更完整的RCT实验中，并没有印证这一效果。

4.富血小板血浆自体移植

该法目前尚缺乏循证医学支持。

5.阿司匹林

目前有假说认为，低剂量阿司匹林可改善内膜血流灌注，有助于内膜增厚，但目前循证医学方面仍存在争议。

（其他文献补充）具体用法：自胚胎移植起，75mg/d，po，14天，可明显提高受孕率。

6.维生素E己酮可可碱

己酮可可碱是甲基黄嘌呤的一种合成衍生物，可以抑制磷酸二酯酶，有扩张血管，增加红细胞膜弹性的作用，也是通过对抗某些细胞因子TNF-，IF-，GM-CSF等等增加白细胞的吞噬功能，抑制纤维细胞增生，通过增加胶原酶活性增加细胞外基质。在临床上常用来治疗血管类疾病，如间歇性跛行、周围血管疾病、下肢溃疡，酒精性肝炎、镰状细胞贫血、糖尿病性神经病理性疾病、急慢性脑供血不足。

对于放射性引起的纤维化，可联用维生素E进行用药。虽然目前循证医学的证据不够有力，但仍是放疗后提高子宫内膜功能的推荐用法。

具体用法为：800mg己酮可可碱+1000IU维生素E，每天一次，使用6～9个月，直至内膜厚度7mm。可能会引发头晕，呕吐或头疼等副作用。

7.硝酸甘油

目前没有证据可表明这种药物有效。

8.西地那非（商品名：万艾可，俗称伟哥）

万艾可这种药本来就是使用其扩张血管的作用用来治疗心脏病的药物，只不过后来「壮阳」的副作用被放大到无以复加，才变成了一种十分特殊的药物。其实万艾可从勃起功能障碍到肺动脉高压都有治疗作用。虽然也没有循证医学的证据来支持，但是已有少数实验证明，在辅助生殖技术中，胚胎移植或注射HCG以前，25mg/6h，在增殖期阴道塞药，在有子宫内膜薄（有之前子宫内膜炎或者Asherman综合征等病因的）患者中，妊娠成功率达70%。

9.左旋精氨酸

6mg/d，可让子宫动脉血流量增加89%，内膜增长超过8mm的患者可达三分之二。不过，依旧是个缺乏有力证据支撑的用药方法。

10.GnRH类似物

具体用法：传统黄体期支持，取卵当日加曲普瑞林0.1mg，胚胎移植当天起至3天后。缺乏有力证据支持。

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